Eenduidige counseling en begeleiding van zwangere vrouwen waarvan de baring nog niet spontaan begonnen is bij een zwangerschapsduur van 41+0 weken. 

Voorkomen van maternale en neonatale morbiditeit / mortaliteit.

1^e lijns verloskundige
Klinisch verloskundige
Gynaecoloog:
 

Begripsbepaling:

Serotiniteit: of post terme zwangerschap is gedefinieerd door WHO en FIGO als een zwangerschapsduur ≥42 weken. De zwangerschapsduur dient te worden berekend op basis van echoscopisch onderzoek conform het NVOG modelprotocol ‘Datering van de zwangerschap’
 

Serotiniteit ontstaat vanaf 42 0/7 weken amenorroe bij een intacte eenling graviditeit, uitgaande van een betrouwbare termijn bepaling in het eerste trimester. Serotiniteit geeft een verhoogd risico op zowel maternale morbiditeit als neonatale morbiditeit en mortaliteit. De foetale complicaties zijn mogelijk alle te herleiden naar utero-placentaire insufficiëntie, oligohydramnion, meconiumhoudend vruchtwater en macrosomie. Hoewel er een toename lijkt te zijn van ante-partum sterfte vanaf 39 weken (afhankelijk van de gebruikte definitie), lijkt de sterfte durante partu niet toe te nemen. Op basis van de landelijke Perined cijfers van 2018 blijkt 16,5% van de vrouwen tussen 41 en 42 weken zwangerschap te bevallen en 1,2% na 42 weken zwangerschap. 

Inductie bij 41 weken zwangerschap vergeleken met expectatief beleid na 41 weken zwangerschap is geassocieerd met minder perinatale sterfte, minder NICU opnames en mogelijk minder sectio Caesarea. Deze conclusies gelden voor de groep van 41 weken vergeleken met de groep na 41 weken waarbij afwachtend beleid gehanteerd wordt. 

Op basis van recent onderzoek zouden er 395 vrouwen ingeleid dienen te worden bij 41 weken om 1 perinatale sterfte te voorkomen (NNT 395, 95%BI 329 tot 813, op basis van gepoolde data). Om 1 NICU-opname te voorkomen moeten 79 vrouwen ingeleid worden bij 41 weken (NNT 79, 95%BI 46 tot 397 op basis van gepoolde data). Het onderzoek betrof gezonde zwangeren enkel geïncludeerd vanwege de zwangerschapsduur. Uit de overige belangrijke uitkomst maten bleek dat er in de inductie groep meer, maar niet klinisch relevant, gebruik werd gemaakt van pijnstilling. 

Er is nog onvoldoende literatuur beschikbaar over de ervaringen en voorkeuren van vrouwen zonder medische indicatie voor inleiding. Er is één gerandomiseerde studie bekend over de patiënt tevredenheid ten aanzien van inleiden bij 41 weken versus expectatief beleid. 74% van de vrouwen in de inductie groep gaf na 6 tot 8 maanden aan bij een volgende zwangerschap hetzelfde beleid te willen tegenover 38% in de afwachtende groep. 

In observationele studies onder vrouwen waarbij de bevalling op medische gronden werd ingeleid maken zij vaker gebruik van medicinale pijnbestrijding (OR 2,3; 95%BI 1.4 tot 3.8), zijn ze vaker beperkt in hun bewegingsvrijheid en hebben ze vaker een langere bevalling en negatieve bevallingservaring. Daarnaast blijkt dat vrouwen met een inleiding op medische indicatie vaker ontevreden zijn en zich van tevoren meer zorgen maken over de bevalling. Het is nog onbekend of vrouwen die kiezen voor een inleiding andere ervaringen hebben dan vrouwen die op medische gronden worden ingeleid.

Ten aanzien van het gebruik van synthetische oxytocine zijn er een aantal studies die een mogelijk negatieve associatie laten zien op borstvoeding en de maternale psyche. 

Minimale vereiste zorg:

              
1. Betrouwbare manier vaststellen van a terme datum.
2. Serotiene zwangerschap behoort tot de 2^e lijns zorg.
3. Vaststellen van risicofactoren: hypertensie, groeivertraging.

Overdracht via zorgdomein, tenzij in acute situatie of binnen 2 dagen gezien moet worden direct contact met dienstdoende klinisch verloskundige 088 566 2156 .
 

Ante partum 

1. Stel met zekerheid zo vroeg mogelijk in de zwangerschap de a terme datum vast (zie NVOG datering van de zwangerschap) 
2. De 1^e of 2^e lijn bespreekt met elke zwangere na 40 weken (zie bijlage: counseling volgens BRAINS-methode)

• Mogelijkheid tot strippen vanaf 41 weken (NNT 6)
• Mogelijkheid tot inleiden vanaf 41 weken
• Mogelijkheid tot afwachten tot 42 0/7 weken

3. Elke zwangere wordt voor consult gezien in de 1^e of 2^e lijn 40w5d - 41w0d voor een inschatting van de foetale conditie. Eventueel strippen tijdens dit consult. DOEL: Identificeer risicofactoren (verminderde kindsbewegingen, hypertensie, AFI ≤5, draagkracht) en follow-up.

Indien risicofactoren bij 41 weken: Medische indicatie voor partus. Inleiding op korte termijn plannen 

Indien geen risicofactoren bij 41 weken: Strippen, door eigen verloskundig zorgverlener indien gewenst 

Indien geen inleiding gewenst: controle na 3 dagen 41w3d-41w5d met echo om de hoeveelheid vruchtwater te bepalen. Benoem dat CTG en echo bij afwachtend beleid na 41 weken geen goede voorspellende waarde heeft voor zwangerschap uitkomsten (zie bijlage BRAINS-methode).
(AFI lijkt betrouwbaarder dan diepste pocket voor verhoogd risico op pathologie echter beiden niet significant. Qua beleving van de zwangere wordt dit toch als positief ervaren en systematische screening lijkt dan toch raadzaam voor totaal beeld. CTG lijkt geen meerwaarde te hebben) 

Indien inleiding gewenst (41w0-41w6) dan vaginaal toucheren. Indien gunstige Bishop-score: AROM onder verantwoordelijkheid van 1^e lijn verloskundige thuis (zie protocol: AROM in de eerste lijn) 

Indien inleiding gewenst en ongunstige Bishopscore (41w0-41w6): medische indicatie. Inleiding plannen in 2^e lijn 

Indien een zwangere vrouw wenst af te wachten tot 42 weken. Consult 2^e lijn 41w5d of eerder uit praktische overwegingen voor in plannen inleiding bij 42w0d.

Durante partu 

Bij een zwangerschapstermijn van 41-41/6 weken met spontane weeën zonder bijkomende risicofactoren is er geen indicatie voor CTG-registratie ter bewaking van de foetale conditie.

Indien patiënte in partu raakt na priming met foleykatheter vanwege de zwangerschapstermijn 41-41/6 weken, kan zij bevallen in de 1^e lijn. (zie protocol: inleiding van de bevalling) 

Postpartum 

Alleen serotiniteit is geen indicatie voor observatie op de kraamafdeling of een consult kinderarts

postpartum. 

Protocollen:

•      NVOG modelprotocol ‘Datering van de zwangerschap’
•       AROM in de eerste lijn)
•      inleiding van de bevalling
•      Minder leven
•      Meconiumhoudend vruchtwater
•      Foetale bewaking

Gebaseerd op de NVOG standaard “Beleid zwangerschap 41 weken” 

Beleid zwangerschap vanaf 41 weken - Richtlijn - Richtlijnendatabase
 

Bijlage 1: Counseling volgens BRAINS-methode

Bij de counseling van zwangeren over het beleid na 41 weken zwangerschap is het belangrijk dat onderstaande punten objectief en volledig met de zwangere vrouw besproken worden (volgens BRAINS-methode).

• Er zijn drie beleid opties onderzocht voor laag risico zwangeren: het afwachten van een spontane bevalling tot 41 weken zwangerschap, tot 42 weken zwangerschap of tot langer dan 42 weken zwangerschap. De zwangere vrouw kiest zelf welke optie ze prefereert. Dit kan ook een tussenoplossing zijn zoals afwachten tot 41+3 weken. 

B: Beweegredenen

Wat zijn de voordelen van inleiden bij 41 weken? 

• Inleiden bij een zwangerschapsduur van 41 weken verkleint het risico op perinatale sterfte. Het absolute risico op sterfte is 3 per 1000 (0,3%). Bij inleiden is er minder kans dat de baby opgenomen moet worden in het ziekenhuis na de bevalling (afwachtend beleid: 41 per 1000 (4,1%) versus inleiden: 28 per 1000 (2,8%)). 
• Dit effect is mogelijk groter bij vrouwen die zwanger zijn van hun eerste kind in vergelijking met vrouwen die eerder zijn bevallen (Alkmark, 2020). Die kinderen moeten vaker opgenomen worden.

 Wat zijn de voordelen van afwachten tot 42 weken zwangerschap?

• Bij afwachtend beleid worden er waarschijnlijk minder medische ingrepen uitgevoerd en vrije keuze voor plaats bevalling (indien van toepassing). Mogelijkheid bij eigen zorgverlener te bevallen. In 2020 beviel 15% thuis, 12% poliklinisch en 69% klinisch. Van de eerst barende vrouwen bevalt uiteindelijk 83,3% in het ziekenhuis. Van de meerbarende was dit 65,7%. 
• Bij afwachtend beleid is de kans 74 tot 77 per 100 (74 tot 77%) dat de bevalling spontaan op gang komt tussen 41 en 42 weken zwangerschap (Keulen, 2019). Gemiddeld bevallen vrouwen met een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken bij 41+2 weken zwangerschap. 
• Er wordt geen significant verschil gezien in (het aantal): 
  • Keizersnedes. 
  • Vaginale kunstverlossing. 
  • Neonatale infecties. 
  • Postpartum bloedverlies. 
  • Schouderdystocie. 
  • Rupturen. 
  • Apgar score < 7 na 5 minuten. 
• Er werd wel een significante toename van gebruik van pijnstilling gezien bij de groep die werd ingeleid, echter was dit geen klinisch relevant verschil. 

R: Risico’s

Welke risico’s/nadelen zijn er bekend van inleiden?

• De bevalling komt niet spontaan op gang, maar wordt kunstmatig met medicijnen of mechanische middelen op gang gebracht. Hierdoor duurt een inleiding soms langer. Zowel bij inleiden als bij afwachten (tussen 41 en 42 weken) lukt in circa 11 per 100 (11%) een vaginale baring niet. Voor nullipara is dat 18 per 100 (18%) en voor multipara is dat 2 per 100 (2%) (Alkmark, 2020). 
• De bevalling vindt vrijwel altijd in het ziekenhuis plaats. Verschillen met een bevalling in de 1^e lijn zijn medische ingrepen als CTG-bewaking, soms een infuus en mogelijk meer inwendige onderzoeken. 
• Er is geen onderzoek gedaan naar de effecten van inleiding bij 41 weken op de lange termijn, zoals de effecten op de gezondheid van kinderen, maternale psyche en borstvoeding.

 Welke risico’s/nadelen zijn er bekend van afwachten

• Bij afwachtend beleid wordt er individueel afgestemd hoe vaak er een controle plaats vindt tot 42 weken zwangerschap. Tot op heden is het niet duidelijk of extra controles met CTG en/of echoscopisch onderzoek slechte uitkomsten kunnen voorspellen. 
• Verhoogd risico op perinatale sterfte. (zie beweegreden) 

 A: Alternatieven

Er zijn meerdere opties voor een alternatief beleid en het beleid wordt individueel afgestemd:

• Strippen: hierdoor neemt de kans op een spontane start van de bevalling met 18% toe (NNT 6). Er kan overwogen worden dit voor 41 weken al aan te bieden na bespreken van de procedure en voor- en nadelen. 
• AROM in de eerste lijn (indien van toepassing en regionaal beleid): hierdoor is er meer kans op een eerstelijns bevalling met minder medische ingrepen. 
• Afwachten tot na 42 weken: 
  • Inleiden bij een zwangerschapsduur van 42 weken verkleint het risico op perinatale sterfte in vergelijking met afwachten na 42 weken (afwachtend beleid: 3 per 1000 (0,3%) versus inleiden: 0,3 per 1000 (0,03%)), opname van de baby in het ziekenhuis en risico op een keizersnede. Op basis hiervan wordt zwangeren geadviseerd niet langer af te wachten. 
  • Er is geen onderzoek gedaan naar de effecten op lange termijn, zoals de effecten op de gezondheid van de pasgeborene, maternale psyche en borstvoeding. 
  • Bij afwachtend beleid wordt er individueel afgestemd hoe vaak er een controle plaats vindt na 42 weken zwangerschap. Tot op heden is het niet duidelijk of extra controle met CTG en/of echoscopisch onderzoek slechte uitkomsten kunnen voorspellen. 

I: intuïtie - voorkeuren cliënt

• Begrijp je de informatie? 
• Heb je nog meer nodig om een besluit te nemen? (second opinion, extra informatie) 
• Wat zegt je intuïtie? Wat denk/voel je nu ik je dit heb verteld? 
• Wat is voor jou van belang? 
• Wat wil jij? 

N: Niks doen - Wat gebeurt er als ik wacht?

• Je hoeft nu nog geen keuze te maken. 
• Er is een reële kans dat de bevalling spontaan begint tussen nu en het volgende consult. 

S: Stilstaan - volgende consult erop terugkomen

• De zorgverlener: 
  • Geeft de zwangere vrouw tijd om de informatie te bespreken met haar partner en/of naasten; 
  • Moedigt de zwangere vrouw aan zich goed te informeren met behulp van verschillende bronnen; 
  • Nodigt de zwangere vrouw uit om vragen te stellen; 
  • Moedigt de zwangere vrouw aan om over verschillende opties na te denken; 
  • Ondersteunt de zwangere vrouw in welke beslissing ze ook neemt.

Bijlage 2 : Monitoring AROM thuis

Monitoring AROM thuis (data analyse)

Bij elke AROM in de 1^e lijn in te vullen en te mailen naar m.christiaanse@ozg.nl