Richtlijn voor pijnstilling durante partu.

• (Ondraaglijke) Pijn durante partu. 

Epidurale anesthesie:

• Stollingsstoornissen;
• Gebruik van anti stolling;
• Afwijkingen in de wervelkolom.
• Extreme onrust

Pethidine & Promethazine:

• Overgevoeligheid voor één van de medicamenten;
• Astma;
• Nier of lever insufficiëntie;
• Epilepsie (relatief).

Basisprincipes

Pijnbestrijding durante partu is het bestrijden of verlichten van pijn tijdens de ontsluitingsfase. Binnen dit VSV (Verloskundig Samenwerkingsverband) gebeurt dit met behulp van Epidurale anesthesie of Pethidine (& Promethazine).

Algemeen:

Het wordt aanbevolen door de NVOG en KNOV om iedere vrouw tijdens de zwangerschap te informeren over de fysiologie van baringspijn en de mogelijkheden van pijnbehandeling tijdens de baring.

Hierbij worden ook de voor- en nadelen van medicamentuze pijnbestrijding besproken.

De gemaakte afspraken worden vastgelegd in het medisch dossier van de zwangere.

Adequate pijnbehandeling bestaat uit goede emotionele ondersteuning en effectieve pijnstilling.

Pijnbehandeling tijdens de baring dient zowel adequaat als tijdig te zijn. Welke vorm van pijnbestijding adequaat is, wordt in overleg met de barende vrouw bepaald.

Medicamenteuze pijnbehandeling is een tweede lijns indicatie.

Epidurale Analgesie:

Epidurale analgesie is de meest effectieve vorm van pijnbestrijding.

Epidurale analgesie gaat gepaard met een grotere kans op oxytocinegebruik, een langere uitdrijvingsduur, een grotere kans op een vaginale kunstverlossing, een verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok, urineretentie en temperatuurstijging. De kans op een sectio caesarea is niet vergroot. Voorlichting voor plaatsen epiduraal volgens folder: http://iprovaozg.zorgnet.org/iDocument/Viewers/Frameworks/ViewDocument.aspx?DocumentID=e9d296f1-7f42-4f70-b222-86075176748a&NavigationHistoryID=4797629&PortalID=154&Query=pijnbestrijding+tijdens+de+bevalling

Pethidine & Promethazine:

Pethidine & Promethazine hebben een pijnstillend en ontspannend effect.

Pethidine heeft een beperkte effectiviteit (werkingsduur 2-3 uur) bij de behandeling van pijn tijdens een bevalling.

Pethidine en Promethazine kan neonatale ademdepressies veroorzaken direct na de geboorte. Vooral als de laatste dosering 1 tot 3 uur voor de geboorte is gegeven.

Opmerking overdracht van eerste naar tweede lijn. In acute situaties overleg met dd gynaecoloog, alle overige indicaties worden doorgebeld aan de klinische verloskundige.

Prenataal:

De klinisch verloskundige of gyneacoloog bespreekt rond de 30e zwangerschapsweek de verschillende mogelijkheden tot pijnbehandeling. De wensen van mevrouw worden vastgelegd in het medisch dossier. Mevrouw krijgt een folder over pijn en pijnbestrijding mee naar huis.

Nataal:

In de eerste lijn overlegt de barende vrouw met de 1e lijns verloskundige of medicamenteuze pjinbehandeling is aangewezen. Voor medicamenteuze pijn behandeling wordt de barende vrouw naar de 2e lijn verwezen.

In het ziekenhuis overlegt de barende vrouw met de gynaecoloog of klinisch verloskundige welke vorm van pijnbehandeling is aangewezen.

Pethidine & Promethazine:

• Indien Pethidine / Promethazine gewenst is, vindt er eerst minstens 30 min CTG registratie plaats. Wordt dit als goed beoordeeld dan kan de Pethidine (+ Promethazine) gegeven worden.

• In principe wordt er 75 of 100 mg pethidine (gewicht barende <80 kg: 75 mg, >80 kg 100 mg) (en 25 mg Promethazine) gegeven. Dit is bij elke zwangere op indicatie en in overleg met de gynaecoloog.

Epidurale analgesie:

• Bij wens tot epidurale analgesie overlegt de klinisch verloskundige met de anesthesist.

• De klinisch verloskundige neem informed consent af bij de barende en noteert dit in het dossier van de patiënte. Voor informed consent zie bijlage.

• Een epiduraal wordt geplaatst op de verkoever door de anesthesist met hulp van een verkoevermedewerker en een O&G verpleegkundige. De partner van mevrouw mag hierbij aanwezig zijn.

• De O&G verpleegkundige zorgt voor het aansluiten van het CTG op de verkoever. Tijdens de pijnmedicatie is er continue monitoring van het kind middels CTG.  Indien er een schedelelectrode is geplaatst, hoeft de O&G verpleegkundige niet constant bij mevrouw op de verkoever te blijven (in overleg met OK personeel). Bij uitwendige registratie wel.

• De anesthesist die de epidurale analgesie heeft toegediend kan na bereiken van het gewenste effect en een stabiele toestand de directe verantwoordelijkheid overdragen aan de 2e lijns verloskundige hulpverleners/ O&G- verpleegkundige. Mw. wordt dan weer naar de verloskamers verplaatst. Vervolgens wordt het verpleegkundig protocol ‘Epidurale pijnbestrijding durante partu’ gehanteerd.

• De anesthesist blijft altijd eindverantwoordelijke.

NB: Wanneer er een nieuwe indicatie ontstaat dient het betreffende protocol gevolgd te worden.

Pethidine & Promethazine

Voorzorg:

• Vertel de patiënte en haar partner over de werking en toediening van de medicatie.
• Voordat de Pethidine (en/of) Promethaziene toegediend kan worden moet er eerst 30 min CTG registratie plaats vinden.
• Indien het CTG als goed word beoordeeld en de gynaecoloog opdracht geeft voor toediening, kan de Pethidine (intramusculair) (en Promethazine oraal) gegeven worden.

Dosering wordt bepaald door de gyaecoloog:

• Gewicht mevrouw <80 kg: 75 mg Pethidine (en 25 mg Promethazine)
• Gewicht mw. >80 kg: 100 mg Pethidine (en 25 mg Promethazine)
• Voor bijwerkingen zie: Pethidine, Handboek Parenteralia

Nazorg patiënt:

• Observatie pijnklachten en het effect van de pijnbestrijding.
• Observatie bijwerkingen (slaperigheid, misselijkheid, duizeligheid).

Epidurale analgesie:

Voorzorg 

• Zorg dat de patiënte en haar partner goed geïnformeerd zijn; 
• De klinisch verloskundige consulteert de anesthesist; 
• De verloskundige/verpleegkundige is ondertussen verantwoordelijk voor: 
  • Draag zorg voor het inbrengen van het infuus met driewegkraantje en terugslagventiel (500 ml NaCl 0.9%) en noteer dit in Mosos en EVD; 
  • Bij het plaatsen van het infuus wordt altijd bloed afgenomen op: Type en screen, Hb en Thrombocyten. (2x paarse bloedbuis, EDTA); 
  • Draag zorg voor anesthesiestatus en stickers; 
  • Draag zorg voor het invullen van een time-out formulier; 
  • Draag zorg voor polspbandje; 
  • Draag zorg voor spuitenpomp aan bed; 
  • Draag zorg voor aan doen van een OK-jas. 
• Zodra mevrouw naar de recovery mag, brengt de verloskundige/verpleegkundige mevrouw en partner naar de recovery. De partner en O&G verpleegkundige moeten een disposable overall en een muts dragen voordat ze de recovery betreden. 
• Patiente krijgt ook muts op. 
• CTG-apparaat gaat mee naar recovery 

• NB. In geval patiënte anti-stolling profylaxe gebruikt (bv fraxiparine), dient er minimaal 6 uur tussen de laatste gift en het plaatsen van de EDC te zitten. Antistollinggebruik moet altijd worden doorgegeven aan de anesthesist. 

Handeling 

• De epiduraal catheter wordt op de recovery ingebracht. De partner van patiënte mag hierbij aanwezig zijn. 
• Tijdens het verblijf op de recovery wordt de toestand van de foetus bewaakt middels het CTG. 
• Inwendige registratie --> CTG kan op de afdeling beoordeeld worden. (De recovery verpleegkundige is niet verantwoordelijk zijn voor het beoordelen van het CTG. Deze kan altijd naar de afdeling bellen voor vragen) 
• Uitwendige registratie --> verpleegkundige blijft bij mevrouw op de recvory totdat ze weer naar de verloskamer mag. 
• Tijdens en na het zetten van de epidurale catheter bewaakt men bij mevrouw de tensie, saturatie en ECG. 

Nazorg: 

• Indien de recovery verpleegkundige en/of anesthesioloog toestemming geeft, mag mevrouw weer terug naar de verloskamer. 
• Het CTG wordt weer aangesloten. 
• De verloskundige/verpleegkundige controleert bij terugkomst de bloeddruk het eerste uur elke 10 minuten, daarna elke 15 minuten (tot epiduraal stop) met behulp van de dynamap. 
• Bij patiënten met een epiduraal die niet op de verloskamers liggen (bijv. bij een IUVD), ook volgens protocol tensie meten (RR-meter van CTG apparaat of tensiemeter aansluiten op de patiënt); 
• Infuus: 2 liter NaCl 0.9% per 24 uur (=84 ml/uur) 
• In geval van tensiedaling: proberen dosering te verlagen en 500 cc NaCl 0.9% extra toedienen. Als dit onvoldoende effect heeft: overleggen met gynaecoloog of anesthesioloog. 
• Zorg voor toediening van de medicatie, volgens voorschrift van de anesthesioloog; Ropivacaine 0,125% (1,25 mg/ml) Sufentanil 0,2 microgram/ml kant en klare WWSP 50 ml, Zie Ropivacaine-Sufentanil Bevalling, Handboek Parenteralia.
• Controle hoogte van het block; 
• Controle pijnbeleving, éénzijdige pijnbeleving kan komen door ligging epiduraalcatheter, (patiënte op de pijnlijke zij laten liggen); 
• CAD: mw krijgt een verblijfscatheter; 
• Bij hypotensie: zuurstof geven. 
• Noteer datum en tijdstip van de start van de medicatie in mosos 
• Noteer de inhoud van de spuit en de inloopsnelheid in mosos 
• Bij VO: epiduraal continueren en een uur wachten totdat mw persdrang heeft en beoordelen of het kindje ook dieper komt. 
• Indien kindje niet dieper komt, na een uur epiduraal uitzetten en starten met persen. 
• Na de partus kan de epidurale lijn worden afgedopt. De EDC lijn wordt verwijderd door de verloskundige/verpleegkundige. 
• Let op: bij het verwijderen goed letten op aanwezigheid van de blauwe tip aan het einde van de lijn. In geval van weerstand, stoppen met de handeling en anesthesist inschakelen om de lijn te verwijderen 

Complicaties: 

• Tensiedaling met als mogelijk gevolg foetale nood. 
• Dislocatie van de catheter waardoor de pijn terugkeert. 
• Zeer zelden epiduraal hematoom met dwarslaesie; 
• Jeuk (dan overleggen met de anesthesioloog). 
• Gaat gepaard met een grotere kans op: 
  • oxytocinegebruik, 
  • een langere uitdrijvingsduur, 
  • een grotere kans op een vaginale kunstverlossing, 
  • een verhoogde kans op hypotensie, 
  • motorisch blok, 
  • urineretentie en 
  • temperatuurstijging. 
• De kans op een sectio caesarea is niet vergroot. 

Rapportage 

• Noteer de datum, tijd, soort medicatie en de dosering in: 
  • Klinicom 
  • Mosos. 
  • EVD 

Pethidine, Handboek Parenteralia 

Ropivacaine-Sufentanil Bevalling, Handboek Parenteralia

Richtlijnen NVOG en NVA: Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling, 2008.

Verloskundig vademecum 2003

Informed consent epiduraal barenden:

In het dossier (mosos-O) onder het kopje ‘beleid / bevalling’ zal worden genoteerd:

• Folder “Pijnbestrijding met een ruggenprik tijdens de bevalling” meegegeven.
• Vragen over folder “Pijnbestrijding met een ruggenprik tijdens de bevalling” beantwoord.

In het dossier (mosos-CTG) zal de volgende tekst worden genoteerd in de notities omtrent de baring:

• Patiënte heeft tijdens haar zwangerschap de folder “Pijnbestrijding met een ruggenprik tijdens de bevalling” **wel/niet** gelezen.

Patiënte is op de hoogte dat:

• epidurale analgesie gepaard gaat met een grotere kans op de noodzaak van oxytocinegebruik,
• een langere uitdrijvingsduur,
• een grotere kans op een vaginale kunstverlossing,
• een verhoogde kans op hypotensie, motorisch blok en urineretentie.
• epidurale analgesie gepaard kan gaan met een verhoogde kans op temperatuurstijging bij de moeder en dat, afhankelijk van klinische bevindingen, bij het vaststellen van een temperatuur ≥ 38ºC antibiotica behandeling nodig kan zijn, de kinderarts zo nodig wordt geraadpleegd voor het neonataal sepsisprotocol en overplaatsing van de pasgeborene naar de afdeling neonatologie noodzakelijk kan zijn.
• er een kans is op bloeding, infectie, zenuwschade en post-punctionele hoofdpijn.

Patiënte heeft geen verdere vragen en is akkoord met de voorgestelde procedure.