iProva

	Klasse I	Klasse II	Klasse III	Klasse IV
Bloedverlies (ml)	tot 750	750-1500	1500-2000	>2000
BV zwanger (ml)	<1000	2000	3000	4000
Bloedverlies (vol %)	tot 15%	15-30%	30-40%	>40%
Hartfrequentie	<100	>100	>120	>140
Bloeddruk syst	normaal	normaal	verlaagd	Verlaagd
Bloedruk diast	Normaal	Verhoogd	Verlaagd	Verlaagd
Polsdruk	nl/verhoogd	verlaagd	verlaagd	verlaagd
Urinevolume (ml/uur)	>30	20-30	5-15	nihil
CZS	enige angst	angst	verwardheid	lethargie
Volumesuppletie met:	NaCl	Voluven + NaCl	Voluven + RBC + NaCl	Voluven + RBC + NaCl

Besef dat shockverschijnselen pas optreden na ernstig bloedverlies. Besef hierbij dat een gezonde zwangere, vergeleken met een niet-zwangere volwassene, al veel meer bloedverlies heeft gehad, voordat zij hemodynamisch instabiel raakt.
Bij patiënten met een ernstige pre-eclampsie en daardoor een verminderd circulerend volume, kan 500-1000 ml bloedverlies al hemodynamische consequenties hebben.

HPP komt voor bij 5% van de bevallingen. Het herhalingsrisico na een eerdere HPP is 10-15%.
Van de 500.000 maternale sterfgevallen wereldwijd per jaar wordt 30% veroorzaakt door HPP.
In Nederland is HPP de 3e meest voorkomende oorzaak van maternale sterfte na trombose en hypertensie.

Aangezien HPP in 80% van de gevallen wordt veroorzaakt door een uterusatonie, dient HPP te worden behandeld als een atonie tot het tegendeel bewezen is.
Tijdens de behandeling wordt gezocht naar een eventuele andere oorzaak.

Etiologie

Vroege HPP	Late HPP
Uterusatonie	Placentarest
Retentio placentae/ placentarest	Subinvolutie
Ruptuur/ laceratie cervix, vagina, vulva	Endometritis/endomyometritis
Uterusruptuur	Infectie
Inversio uteri	Trofoblasttumoren/persisterende trofoblast
Stollingsstoornissen	Coagulopathie (M VonWillebrand)

Risicofactoren voor HPP

Voorgeschiedenis
- HPP;
- Manuele placentaverwijdering;
- Stollingsstoornis.
Antepartum
- Pariteit >=4;
- Laagliggende placenta / praevia;
- Hemorragie antepartum;
- Grote uterus/ overrekking van uterus (meerling, polyhydramnion, macrosomie);
- Grote placenta (meerling, macrosomie);
- Uterusafwijking (vormafwijking of myoom);
- Extreme vroeggeboorte;
- Chorioamnionitis.
Intrapartum
- Langdurige partus;
- Tocolyse;
- Sectio Caesarea.

Oorzaken bloedverlies

Atonie (80%) behandel HPP als atonie tot het tegendeel blijkt;
Retentio placentae;
Placentarest;
Letsel baringskanaal (ruptuur/ laceratie uterus cervix, vagina, vulva);
Stollingsstoornis.

Aandachtspunten

Let op: Tranexeminezuur en Oxytocine zijn onverenigbaar!!! Zie Werkwijze 2de lijn; behandeling medicamenteus.

Conclusies en aanbevelingen:

Het VSV adviseert om na eerdere HPP de begeleiding van de baring in het ziekenhuis te laten plaatsvinden;
Het is aangetoond dat actief leiden van het nageboortetijdperk de kans op HPP vermindert;
Behandel HPP als atonie tot het tegendeel blijkt;
Onderschat de hoeveelheid bloedverlies niet;
Zorg voor een goedlopend infuus.

Opmerking overdracht van eerste naar tweede lijn. In acute situaties overleg met dd gynaecoloog, alle overige indicaties worden doorgebeld aan de klinische verloskundige.

Telefoonnummers:

DD gynaeoloog: 2959

DD verloskundgige: 2156

Algemeennummer: 0880661000

Benodigdheden

Zie bijlage 1.

Werkwijze algemeen

Bij het optreden van HPP lopen diagnostiek en behandeling parallel; de eerste maatregelen zijn:

Werkwijze 1e lijn:

Uteruscontrole,massage, bimanuele compressie uterus;
Oxytocine IM;
Oxytocine IV bij waakinfuus (medium risk ivm HPP i.a.);
Laat placenta geboren worden;
Blaas catheteriseren;
Weeg bloedverlies;
Overweeg O2;
Waakinfuus inbrengen (bij partus thuis);
Misoprostol 4 tabletten rectaal geven (bij partus thuis);
Overdracht naar 2e lijn; via telefonisch contact (bij partus thuis of PK partus) en/of assistentiebel;

Probeer alle interventies en tijdstippen te noteren!

Werkwijze 2e lijn:

Beleid gynaecoloog;
Placenta geboren laten worden (indien nog niet geboren) en/of (kritisch) controleren op compleetheid;
Infuus inbrengen;
Herstel beschadigingen cervix/vagina;
Monitoring: RR, pols, aanspreekbaarheid elke 15 minuten;
Weeg bloedverlies;
Houd patiënt warm (stolling);
Patiënte vlak neerleggen (geen trendelenburg, bloed kan zich dan ophopen in de uterus en je hebt dan geen controle meer over het bloedverlies);
Compressie van de aorta;
O2 15 l/min.
Bij een HPP op OK bij een sectio dient als eerste keus compressie hechtingen overwogen te worden.
Eventueel: intra-uteriene ballon (bakri-ballon)
Tranexeminezuur (is geen uterotonica maar optimaliseert de stollingscascade). Zie hieronder.

Probeer alle interventies en tijdstippen te noteren!

Behandeling Medicamenteus:

Tranexaminezuur (Cyclokapron) 1 gr. iv bij Vaginale partus: bloedverlies > 500 ml
Tranexaminezuur (Cyclokapron) 1 gr. iv bij Sectio: bloedverlies > 500 ml
Voor toedieningswijze zie protocol: Tranexaminezuur, handboek parenteralia

Let op: Tranexeminezuur en Oxytocine zijn onverenigbaar!!!
- Indien er een indicatie is voor het geven van Tranexaminezuur, dan in overleg met de verloskundige een 2^e infuus prikken óf de Oxytocine stop voor 10 minuten.
- Indien de Oxytocine stop, dan het advies om de Tranexaminezuur over de spuitenpomp te geven (60ml/u) en nadien perfusor lijn te spoelen met NaCl.

Richtlijn transfusiebeleid bij massale bloeding:

Erytrocytenconcentraten, start met 2-4 eenheden;
CBO richtlijn verhouding transfusie: RBC: FFP: trombo’s = 3:3:1;
Hanteer na staken van bloeding de 4-5-6 regel (zie bijlage 2).

Werkwijze medisch

Stappenplan

Hierboven zijn de richtlijnen bescheven, hieronder volgt een kort stappenplan.

Vroege HPP:

Bloedverlies > 500 cc:

Uteruscontrole, massage en bimanuele compressie uterus;
Indien placenta ongeboren, herhaal Controlled cord traction (CCT)
Indien niet effectief: Start desgewenst toediening van één of meer van de uterotonica;
Geef Tranexaminezuur 1 gram IV;
Beperk bloedverlies uit episiotomie / ruptuur;
Blaas ledigen;
Bewaak vitale parameters;
Evt. manuele placentaverwijdering.

Retentio placentae

Als placenta niet volgt bij actief leiden van het nageboorte tijdperk:

Herhaal CCT elke tien minuten.
Indien na 30 minuten nog steeds een vastzittende placenta of bij bloedverlies > 500 cc:
- Informeer gynaecoloog;
- Breng intraveneuze toegang aan, neem Hb, Type & Screen, stolling (trombocyten, fibrinogeen, APTT, PT); af;
- Geef Tranexaminezuur 1 gram IV;
- Aanmelden voor manuele placentaverwijdering (MPV);
- Post operatief Anti-Rhesus D immunoglobulines 2000 E indien foetus Rhesus D+ bij Rhesus D negatieve moeder.
- In een goed gecontroleerde tweedelijns setting (bloedverlies < 500 cc, normale controles, directe OK voorhanden bij verandering situatie) kan overwogen worden af te wachten tot 60 minuten.

Bloedverlies > 750-1000 cc:

Handel volgens ABCDE (airway, breathing, circulation, disability en exposure) approach (Zuurstof toediening, warm houden van patiënte etc);
Uteruscontrole, massage en bimanuele compressie uterus;
Verblijfscatheter inbrengen;
Voldoende Oxytocine gegeven? Overweeg tranexeminezuur (Cyklokapron) 1gr iv
Patiënte evt in beensteunen leggen (geen trendelenburg; in verband geen duidelijk zicht op bloedverlies);
Echoscopie voor aantonen eventuele placentarest;
Bij placentarest: OK, zonodig curettage of natasten;
In opdracht van gynaecoloog Nalador i.v. (max. 500 micorgram in oplossing in minimaal 30 minuten) of Methergin i.m. of i.v. (0,2 mg) toedienen nadat placenta geboren is.
Denk ook aan stollingsstoornissen als onderliggende oorzaak;
Bij bloedverlies >2 liter, lab bepaling: stolling (trombocyten, fibrinogeen, APTT, PT);
Geef opdracht tot bestellen (overleg z.n. met anesthesist/ intensivist):
- Erytrocytenconcentraat gekruist, groepspecifiek of zo nodig 0 negatief;
- Fresh frozen plasma (FFP);
- Trombocytenconcentraat;
- Stollingsfactoren in plasma (Cryoprecipitaat);
- Haemocomplettan P (gezuiverd concentraat van menselijk plasma fibrinogeen (bloedstollingsfactor I))
Zorg voor ruime volumesuppletie (evt. Gebruik van drukzak). Vuistregel: 2 liter bloedverlies = 4 liter vullen --> 4 liter Nacl 0,9%. Overweeg om bij (snelle) volume suppletie over te gaan op verwarmde infusie;
Compressie van de aorta.

Bij aanhoudend bloedverlies overweeg naar OK te gaan:

MPV / natasten;
Inspectie baringskanaal;
Tamponade met gazen of Bakri ballon;
Selectieve embolisatie door interventie radioloog;
Chirurgische interventie:
- Overhechten placenta bed (Cho-stich)
- Stapsgewijze devascularisatie
- B-Lynch bij therapieresistente atonie (Gemodificeerd indien geen SC, Hayman stich)
- Uterus extirpatie.

Late HPP:

Uteruscontrole, massage, bimanuele compressie uterus;
Infuus inbrengen (groene naald) + lab: hb, type & screen, stolling;
Frequente meting van uterusstand, hartfrequentie en bloeddruk (à 15 minuten);
Start toediening van een of meer van de uterotonica;
Blaas catheteriseren (CAD);
Echoscopie voor aantonen eventuele placentarest (evt OK voor natasten of curettage);
Denk ook aan stollingsstoornissen als onderliggende oorzaak.

Overig:

Antibiotica bij verdenking infectie of als preventieve maatregel.

Nazorg patiënte

Rustig aan met mobiliseren;
Regelmatige controle vitale functies, uterusstand, mate van vloeien;
Continueren CAD;
Aandacht voor patiënte en partner t.a.v. eventueel traumatische ervaring;
Evt 1e dag post partum nogmaals een VBB laten prikken, in overleg met gynaecoloog.
Evt in opdracht van gynaecoloog protocol: lange termijn fluxus profylaxe, hanteren, indien nog niet toegepast;
HB controle; Direct na HPP en volgende dag.