Deze richtlijn beschrijft de behandeling van vrouwen met een miskraam vroeg in het eerste trimester. In deze richtlijn wordt zowel de diagnostiek als de behandeling rondom miskramen en miskraamresten beschreven. Voor de klinische behandeling van miskramen laat in het eerste trimester of in het tweede trimester wordt verwezen naar bijlage 1 in het UMCG protocol 'primen van de cervix en inleiding van de baring'.

Definitie : 

Miskraam: Een miskraam is een zwangerschap die spontaan eindigt tot en met een zwangerschapsduur van 20 weken. 

Diagnose miskraam: 

• vaginaal echoscopisch onderzoek vanaf 6 weken als 

  • zorgen bij de zwangere vrouw over de vitaliteit van een zwangerschap. 
  • bloedverlies 
  • pijn bij verdenking op ZOL/EUG – zie ook richtlijn ZOL/ EUG (link) 
• criteria voor vaststellen niet-vitale zwangerschap (NB vaginale echoscopie!):
  • Crown-rump lengte ≥ 7mm met afwezige hartactie
  • De gemiddelde diameter (het liefst in drie dimensies gemeten) van de vruchtzak ≥25mm zonder embryonale delen
  • Afwezigheid van een embryo met een aanwezige hartactie ≥2 weken na een initiële echoscopie dat een vruchtzak zonder dooierzak toonde
  • Afwezigheid van een embryo met een aanwezige hartactie ≥11 dagen na een initiële echoscopie dat een vruchtzak met dooierzak toonde

• Herhaal na een periode van zeven tot veertien dagen de echoscopie bij geringe twijfel aan de vitaliteit van het embryo. 

Behandeling miskraam: 

Bespreek met de patiënt de verschillende behandelopties voor een miskraam en besluit samen wat de best passende behandeling is (Shared Decision Making). 

Bied patiënten met een miskraam expectatief beleid aan en indien gewenst een medicamenteuze behandeling. 

Overweeg een chirurgische behandeling bij patiënten: 

• met een verhoogd bloedingsrisico; 
• die geen 24/7 toegang hebben tot medische spoedzorg; 
• met een verdenking op een geïnfecteerde miskraam; 
• met ruim bloedverlies en hemodynamische instabiliteit 
• met een traumatische ervaring op het gebied van miskraam, IUVD of fluxus post partum; 
• die om een andere reden geen expectatief beleid of medicamenteus beleid kunnen of willen ondergaan. 

Zuigcurettages zijn veelal mogelijk tot een CRL van 12 weken, waar dilatatie en chirurgische behandeling (instrumentele abortus) mogelijk is tot een zwangerschapsduur van 22 weken.

Expectatief beleid 

Voordelen: 

• Te verrichten in thuissituatie. 
• Geen ongemak of risico van medicijnen of een curettage. 

Nadelen 

• Onduidelijkheid wanneer miskraam te verwachten. 
• Buikpijn en bloedverlies als de miskraam op gang komt en daarna. 
• Kans dat er later alsnog medicamenteuze of chirurgische behandeling nodig is. 

Controle na spontane miskraam na expectatief beleid 

• Geen standaardcontrole echo. 
• Verricht bij voorkeur een vaginale echo bij een verhaal van een incomplete miskraam (aanhoudend of toenemend bloedverlies, en/of aanhoudende pijn in de onderbuik) 

Medicamenteuze behandeling 

Medicatie met instructies

• mifepriston 200mg oraal eenmalig 24-48 uur vóór vaginale misoprostol.

• Misoprostol 800ug eenmalig vaginaal (echter, oraal ook mogelijkheid, maar hierbij meer systemische bijwerkingen) 

Voor de klinische medicamenteuze behandeling van miskramen laat in het eerste trimester of in het tweede trimester wordt verwezen naar bijlage 1 in het UMCG protocol 'primen van de cervix en inleiding van de baring'.

Voor- en nadelen medicamenteuze behandeling 

Voordelen 

• Medicatie kan thuis gebruikt worden. 
• Miskraam is hierdoor enigszins te plannen. 
• Geen ongemak of risico van een curettage. 
• Slagingspercentage 85 op 100 vrouwen

Nadelen 

• Buikpijn en bloedverlies als de miskraam op gang komt en daarna. 
• Kans op bijwerkingen:  misselijkheid, rillingen en een verhoogde temperatuur. 
• Kans dat er geen reactie is op het medicijn (15 op de 100 vrouwen) 

Controle na medicamenteuze behandeling: 

• Geen standaardcontrole echo. 
• Verricht een (bij voorkeur) vaginale echoscopie bij patiënten met een klinisch beeld passend bij een incomplete miskraam. 

• Timing echo: 

  • geen enkele reactie: geen echo, via belconsult bespreken vervolgbehandeling 
  • verhaal incomplete miskraam (aanhoudend of toenemend bloedverlies, en/of aanhoudende pijn in de onderbuik): 1-6 weken 

Chirurgische behandeling 

Voorbehandeling? 

• Cervicale priming 

  • Misoprostol - 400mcg sublinguaal 1 uur voor de ingreep (in te nemen op de opnameafdeling) 

  • Logistiek: na aanmaken opnameformulier, naar tabblad opdrachten gaan; daar in groene balk “wachtlijst: vacuumcurettage” kiezen. Als opdracht invoeren  “1 uur voor geplande operatie tijd 2 tabletten 200mcg misoprostol onder de tong laten smelten”.

   

• Antibioticaprofylaxe: 
  • Alleen bij endocarditis risico of geïnfecteerde miskraam(rest): zie antibioticaboek Certe 
  • Gezien het hoge NNT  is er na afstemming met de medische microbiologie in het OZG in tegenstelling tot de landelijke richtlijn voor gekozen, geen standaard antibioticaprofylaxe te geven bij een zuigcurettage. 

   

Voor- en nadelen van chirurgische behandeling 

Voordelen 

• Planbare zorg 
• Succesvolle behandeling bij 98 van de 100 vrouwen. 
• Behandeling onder sedatie, narcose of ruggenprik, daardoor minder pijnlijk dan spontane miskraam of medicamenteuze behandeling. 

Nadelen van een curettage 

• Ongemak van de curettage. 
• Kans op complicaties: levensbedreigende bloeding, Asherman syndroom, subfertiliteit, vroeggeboorte, uterus- of placentaproblemen in een volgende zwangerschap. 

Behandeling miskraamrest 

Wanneer behandelen? 

• Bespreek met een patiënt met een zwangerschapsrest na een miskraam de opties expectatief, medicamenteus en chirurgisch met de voor- en nadelen en laat de patiënt meebeslissen over de keuze van het beleid (Shared Decision Making). 

• Verricht een chirurgische ingreep bij: 

  • bij risicofactoren (bijvoorbeeld hemodynamisch instabiele patiënt ), na falen van de eerdere behandelopties of bij een duidelijke wens van de patiënt. 
  • een septisch zwangerschapsrest (en toedienen van antibiotica) 
• Kies in beginsel voor een expectatief of medicamenteuze behandeling bij een zwangerschapsrest na miskraam. 
• Onderbouwing bij counseling: Bij een zwangerschapsrest na miskraam heeft een chirurgische ingreep op korte termijn het hoogste succespercentage, maar expectatief beleid en medicamenteuze behandeling (succespercentages +/- 5%) zijn effectieve opties die niet duidelijk vaker leiden tot alsnog een operatie, niet meer complicaties laten zien en die ook leiden tot goede patiënttevredenheid.

Van belang is de klinische significantie van de complicaties van chirurgische behandeling zoals levensbedreigende bloeding, Asherman syndroom, subfertiliteit, vroeggeboorte, uterus- of placentaproblemen in een volgende zwangerschap. Deze zijn relatief zeldzaam maar kunnen forse impact hebben op het leven van de vrouw en de zorg (o.a. kosten).

Hoe behandelen? 

• De keuze voor een chirurgische behandeling of een hysteroscopische resectie zal mede afhankelijk zijn van de klinische presentatie. 
• Er is op basis van de evidence geen voorkeur qua techniek. 

Rhesus Anti-D profylaxe 

• Geef rhesus anti-D bij spontane abortus, medicamenteuze of chirurgische behandeling bij een CRL>33mm. 
• Dosering: 375eh Anti-D 

• Nadelen van het geven van anti-D: 

  • Zeer kleine kans op overdracht van zeer zeldzame of nog onbekende ziekten uit bloedproducten 

  • Bijwerkingen: 

    • Soms (0,1-1%): hoofdpijn. Huidreactie, erytheem, jeuk. Koorts, koude rillingen, malaise. 
    • Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, anafylactische shock. Tachycardie, hypotensie. Dyspneu. Misselijkheid, braken. Artralgie. Exantheem. Reacties op de injectieplaats. 

Emotionele ondersteuning en informatievoorziening 

• Geef elke patiënte de folder ‘het krijgen van een miskraam’ mee. 

• Bied elke vrouw en haar partner een belconsult ter nacontrole aan, vier tot zes weken na de miskraam. 
• Bied bij een nacontrole ruimte voor vragen en kom terug op de verwerking van de miskraam. 

Bron / referenties 

NVOG richtlijn: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/miskraam/startpagina_-_miskraam.html 

Keuzehulp patiëntplus: https://www.keuzehulp.info/pp/miskraam 

Zie ook: folder ’het krijgen van een miskraam’